Aplicação da toxina botulínica em dermatologia e cosmetologia

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Piyu Parth Naik Dermatology, Saudi German Hospitals and Clinics, Dubai, Emirados Árabes Unidos Comunicações: Piyu Parth Naik Dermatology, Saudi German Hospitals and Clinics, Burj Al Arab, Dubai, Emirados Árabes Unidos Telefone oposto +971 503725616 email [email recebido Proteção] Resumo : A toxina botulínica (BoNT) é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum.Tem eficácia e segurança bem conhecidas no tratamento da hiperidrose idiopática focal.BoNT contém sete neurotoxinas diferentes;entretanto, apenas as toxinas A e B são usadas clinicamente.A BoNT foi recentemente usada para o tratamento off-label de várias doenças de pele.Prevenção de cicatrizes, hiperidrose, rugas, pequenos sinais de sudorese, queda de cabelo, psoríase, doença de Darier, doença de pele bolhosa, herpes do suor e fenômeno de Raynaud são algumas das novas indicações da BoNT em cosméticos, principalmente em dermatologia Aspectos não-cosméticos.Para usar a BoNT corretamente na prática clínica, devemos entender completamente a anatomia funcional dos músculos simulados.Uma pesquisa bibliográfica aprofundada foi realizada para atualizar todos os experimentos de orientação dermatológica e ensaios clínicos sobre os elementos da BoNT, a fim de fornecer uma visão geral do uso da BoNT em dermatologia.Esta revisão tem como objetivo analisar o papel da toxina botulínica na dermatologia e cosmetologia.Palavras-chave: toxina botulínica, toxina botulínica, botulínica, dermatologia, cosmetologia, neurotoxina
A neurotoxina botulínica (BoNT) é produzida naturalmente pelo Clostridium botulinum, que é uma bactéria anaeróbica, gram-positiva, produtora de esporos.1 Até o momento, sete sorotipos de BoNT (A a G) foram descobertos, e apenas os tipos A e B podem ser usados ​​para uso terapêutico.BoNT A (Oculinum) foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 1989 para o tratamento de blefaroespasmo e estrabismo.O valor terapêutico da BoNT A foi determinado pela primeira vez.Não foi até abril de 2002 que o FDA aprovou o uso de BoNT A para tratar linhas glabelares.A FDA aprovou a BoNT A para o tratamento da linha frontal e da linha cantal lateral em outubro de 2017 e setembro de 2013, respectivamente.Desde então, várias formulações de BoNT foram introduzidas no mercado.2 Desde a sua comercialização, a BoNT tem sido usada para tratar cãibras, depressão, hiperidrose, enxaqueca e envelhecimento do pescoço, face e ombros nas áreas médica e cosmética.3,4
Clostridium botulinum secreta um complexo de três proteínas que inclui toxina de 150 kDa, proteína não tóxica, não hemaglutinina e proteína hemaglutinina não tóxica.As proteases bacterianas decompõem a toxina em um produto ativo de fita dupla com uma cadeia “leve” de 50 kDa e uma cadeia “pesada” de 100 kDa.Após ser transportada para o terminal nervoso pré-sináptico, a cadeia pesada da toxina ativa se liga à glicoproteína 2 da vesícula sináptica, promovendo a endocitose do complexo toxina-glicoproteína e liberando a cadeia leve da toxina no espaço sináptico.Clivagem da cadeia leve da toxina proteína/sinaptoxina de membrana associada à vesícula (BoNT-B, D, F, G) ou proteína 25 associada ao sinaptossoma (BoNT-A, C, E) para prevenir a liberação de axônios do neurônio motor periférico A acetilcolina também causa denervação química e paralisia muscular.2 Nos Estados Unidos, existem quatro preparações de BoNT-A comercialmente disponíveis aprovadas pelo FDA: incobotulinumtoxinA (Frankfurt, Alemanha), onabotulinumtoxinA (Califórnia, EUA), prabotulinumtoxinA-xvfs (Califórnia, EUA) e abobotulinumtoxinA (Arizona, EUA) ;e Um tipo de BoNT-B: rimabotulinumtoxinB (Califórnia, EUA).5 Guida e cols.6 comentaram sobre o papel da BoNT no campo da dermatologia.No entanto, não houve uma revisão recente sobre a aplicação da BoNT no campo da dermatologia e da beleza.Portanto, esta revisão tem como objetivo analisar o papel da BoNT na dermatologia e cosmetologia.
Palavras-chave específicas incluem toxina botulínica, pele oleosa, rosácea, rubor facial, cicatrizes, rugas, perda de cabelo, psoríase, doença de pele bolhosa, doença de Darier, verrugas exócrinas, herpes do suor, fenômeno de Raynaud, hiperidrose Em resposta, dermatologia e beleza, pesquisas de artigos são realizados nas seguintes bases de dados: Google Scholar, PubMed, MEDLINE, Scopus e Cochrane.O autor procura principalmente artigos sobre o papel da BoNT em dermatologia e cosmetologia.Uma pesquisa bibliográfica preliminar revelou 3112 artigos.Artigos publicados entre janeiro de 1990 e julho de 2021 descrevendo BoNT em dermatologia e cosmetologia, artigos publicados em inglês e todos os desenhos de pesquisa estão incluídos nesta revisão.
O Canadá aprovou o uso de BoNT no tratamento cosmético de espasmos musculares locais e rugas nas sobrancelhas em 2000. O FDA dos EUA aprovou o uso de BoNT para fins cosméticos em 15 de abril de 2002. As indicações de BoNT-A recentemente usadas em aplicações cosméticas incluem linhas de expressão entre as sobrancelhas, pés de galinha, linhas de coelho, linhas horizontais da testa, linhas periorais, dobras mentais e depressões do queixo, faixas de platisma, carrancas na boca e linhas horizontais do pescoço.7 As indicações para botulínica tipo A aprovadas pelo FDA dos EUA são linhas de expressão moderadas a severas associadas à atividade excessiva dos músculos pré-frontais e/ou entre as sobrancelhas e linhas cantais moderadas a severas associadas à atividade excessiva do músculo orbicular.E a linha horizontal da testa moderada a grave associada à atividade excessiva dos músculos frontais.8
O sebo ajuda a fornecer antioxidantes solúveis em gordura à superfície da pele e possui propriedades antibacterianas;portanto, atua como uma barreira cutânea.O excesso de sebo pode obstruir os poros, criar bactérias e causar inflamação da pele (por exemplo, dermatite seborreica, acne).Anteriormente, foram divulgados conhecimentos relevantes sobre os efeitos da BoNT no sebo.9,10 Rose e Goldberg10 testaram a eficácia e segurança do BoNT em 25 pessoas com pele oleosa.BoNT (abo-BNT, uma dose total de 30-45 UI) é injetado em 10 pontos da testa, o que melhora significativamente a satisfação do paciente e reduz a produção de sebo.Min et ai.designaram aleatoriamente 42 indivíduos com rugas na testa para receber 10 ou 20 unidades de BoNT em cinco locais diferentes de injeção.Ambos os grupos receberam tratamento com BoNT, o que resultou em uma redução significativa do sebo no local da injeção e um gradiente de sebo ao redor do local da injeção.Na 16ª semana, a produção de sebo dos dois grupos de tratamento voltou aos níveis normais e, com o aumento da dose da injeção, o efeito curativo não melhorou significativamente.
O mecanismo pelo qual a injeção intradérmica de toxina botulínica leva à redução da secreção de sebo não é totalmente compreendido, pois os efeitos do sistema nervoso e da acetilcolina nas glândulas sebáceas não foram totalmente descritos.Os efeitos neuromoduladores da BoNT provavelmente têm como alvo os receptores muscarínicos locais no músculo eretor do pelo e nas glândulas sebáceas.In vivo, o receptor nicotínico de acetilcolina 7 (nAchR7) é expresso nas glândulas sebáceas humanas, e a sinalização da acetilcolina aumenta a síntese de lipídios de maneira dose-dependente in vitro.11 Mais pesquisas são necessárias para determinar quem é o candidato mais importante e o melhor procedimento de injeção e dosagem (Figura 1A e B).
Figura 1 A imagem superior (A) de um paciente com pele oleosa evidente, enquanto no outro polo, a imagem inferior (B) do mesmo paciente após dois tratamentos com BoNT mostra uma melhora significativa.(Tecnologia: 100 unidades, 2,5 ml de BoNT-A intradérmico foi injetado uma vez na testa. Um total de dois tratamentos semelhantes foram realizados com 30 dias de intervalo. A boa resposta clínica durou 6 meses).
A rosácea é uma doença inflamatória da pele comum caracterizada por rubor facial, telangiectasia, pápulas, pústulas e eritema.Medicamentos orais, terapia a laser e medicamentos tópicos são comumente usados ​​para tratar o rubor facial, embora nem sempre sejam eficazes.Outro sintoma desagradável da menopausa é o rubor facial.Vários estudos mostraram que a BoNT pode ajudar a tratar as ondas de calor da menopausa e a rosácea.12-14 O impacto da BoNT no Índice de Qualidade de Vida Dermatológica (DLQI) de pacientes com rubor facial será investigado em um futuro estudo piloto.15 BoNT foi injetado na bochecha uma vez, até uma dose total de 30 unidades, resultando em uma queda significativa no DLQI em dois meses.De acordo com Odo et al., a BoNT reduziu significativamente o número médio de ondas de calor na menopausa no 60º dia.12 O efeito da abo-BoNT também foi estudado em 15 pacientes com rosácea.Três meses depois, 15-45 UI de BoNT foram injetados na face, o que resultou em uma melhora estatisticamente significativa no eritema.13 Em pesquisas, raramente são mencionadas reações adversas.
O aumento do rubor da BoNT é uma das possíveis razões para sua forte inibição da liberação de acetilcolina dos neurônios autônomos periféricos do sistema de vasodilatação da pele.16,17 Sabe-se que mediadores inflamatórios como o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e a substância P (SP) também são inibidos pela BoNT.18 Se a inflamação local da pele for reduzida e controlada, o eritema pode desaparecer.Para avaliar o papel da BoNT na rosácea, são necessários estudos amplos, controlados e randomizados.As injeções de BoNT para rubor facial têm vantagens adicionais porque podem reduzir a tensão nos supressores faciais, melhorando assim as linhas finas e rugas.
Muitas pessoas agora percebem a importância de evitar ativamente as cicatrizes no tratamento de cicatrizes pós-operatórias.A tensão que atua na borda da ferida durante o processo de cicatrização é um fator fundamental na determinação do aspecto final da cicatriz cirúrgica.19,20 A BoNT impede a liberação do neurotransmissor acetilcolina, eliminando quase completamente a tensão muscular dinâmica na ferida em cicatrização do nervo periférico.As propriedades de alívio de tensão da BoNT, bem como sua inibição direta da expressão de fibroblastos e TGF-1, indicam que ela pode ser usada para evitar cicatrizes cirúrgicas.21-23 O efeito anti-inflamatório da BoNT e seu efeito sobre a vasculatura da pele podem reduzir o estágio do processo inflamatório de cicatrização da ferida (de 2 a 5 dias), o que pode ajudar a prevenir a formação de cicatrizes.
Em vários estudos, a BoNT pode ser usada para prevenir cicatrizes.24-27 Em um ECR, a segurança e eficácia da injeção de BoNT no pós-operatório precoce em 15 pacientes com cicatrizes de tireoidectomia foram avaliadas.24 Cicatrizes frescas (dentro de 10 dias da tireoidectomia) receberam BoNT (20-65 UI) ou solução salina normal a 0,9% (controle) uma vez.Metade do tratamento com BoNT mostrou pontuação de cicatriz significativamente melhor e satisfação do paciente do que o tratamento com solução salina normal.Gassner et al.25 investigaram se a injeção de BoNT na face após laceração e ressecção da testa pode curar cicatrizes faciais.Comparado com a injeção de placebo (solução salina normal), BoNT (15-45 UI) foi injetado na cicatriz pós-operatória após o fechamento da ferida dentro de 24 horas para aumentar o efeito cosmético e a cicatrização da ferida.
Rugas dinâmicas e estáticas são formadas por tecido muscular hiperativo, danos leves e envelhecimento, e os pacientes acreditam que os fazem parecer cansados ​​ou irritados.Pode tratar rugas faciais e proporcionar às pessoas uma aparência mais relaxada e refrescante.A FDA atualmente tem autorização exclusiva para BoNT para tratar a linha periorbital e interbrow.A BoNT é usada para tratar hipertrofia de masseter, sorriso gengival, banda de platisma, margem mandibular, depressão do queixo, linha horizontal da testa, sorriso curvo, linha perioral, linha nasal horizontal e sobrancelhas caídas.O efeito clínico dura cerca de três meses.28,29 (Figura 2A e B).
Figura 2 A imagem superior (A) antes da injeção de Botox de um caso mostra que a linha horizontal da testa e a linha glabelar fazem o sujeito parecer irritado.Por outro lado, a imagem inferior do mesmo caso (B) após duas carnes Após a injeção da toxina, essas linhas são removidas confortavelmente.(Tecnologia: 36 unidades, 0,9 mL de BoNT-A intradérmico foi injetado na testa de cada vez. O local da injeção foi marcado com um lápis de pele antes do tratamento. Um total de dois tratamentos semelhantes foram realizados, com 30 dias de intervalo).
A BoNT pode aumentar a confiança emocional e percebida do paciente quando usada com a redução do ritmo.Uma melhora no escore FACE-Q foi observada após o tratamento de linhas glabelares moderadas a graves.Mesmo após 120 dias, quando os efeitos clínicos da BoNT deveriam ter diminuído, os pacientes relataram melhorias na saúde mental e na atratividade facial.
Ao contrário da reinjeção automática de BoNT a cada três meses para obter a melhor resposta clínica e psicológica, o profissional deve discutir com o paciente quando o retratamento é necessário.30,31 Além disso, a BoNT tem sido usada com sucesso para prevenir e tratar a enxaqueca em neurologia, melhorando a qualidade de vida e o bem-estar dos pacientes32 (Figura 3A e B).
Figura 3 A imagem superior (A) do sujeito mostra que as linhas laterais periorbitais dão uma sensação de envelhecimento e exaustão.Por outro lado, a imagem inferior (B) do mesmo caso elimina essas linhas e as eleva após a injeção de Botox. As sobrancelhas laterais ficam bem visíveis.Depois de sentar-se desta vez, este tema também expressa uma riqueza de saúde emocional.(Tecnologia: 16 unidades, 0,4 ml de BoNT-A intradérmico é injetado uma vez, uma vez em cada área periorbitária lateral. Apenas uma vez acabou com uma resposta significativa com duração de 4 meses.)
Alopecia areata, alopecia androgenética, alopecia de cefaleia e alopecia induzida por radiação foram tratadas com BoNT-A.Embora o mecanismo exato pelo qual a BoNT ajuda a regenerar o cabelo seja incerto, especula-se que, ao relaxar os músculos para reduzir a pressão microvascular, pode melhorar o fornecimento de oxigênio aos folículos capilares.Em 1-12 cursos, 30-150 U são injetados nos músculos do lobo frontal, periauricular, temporal e occipital (Figura 4A e B).
Figura 4 A metade esquerda (A) da foto clínica mostra a calvície de padrão masculino tipo 6 de um homem de 34 anos de acordo com a classificação de Norwood-Hamilton adotada.Em contrapartida, o mesmo paciente apresentou rebaixamento para o tipo 3V após 12 injeções botulínicas (B).(Tecnologia: 100 unidades, 2,5 mL de BoNT-A intradérmico foi injetado na área superior da cabeça uma vez. Um total de 12 tratamentos semelhantes separados por 15 dias resultaram em uma resposta clínica aceitável, com duração de 4 meses).
Embora a maioria dos estudos mostre melhorias clínicas na densidade ou crescimento do cabelo e alta satisfação do paciente, mais RCTs são necessários para determinar o efeito real da BoNT no crescimento do cabelo.33-35 Por outro lado, foi confirmado que múltiplas injeções de BoNT para rugas na testa estão relacionadas à ocorrência de perda de cabelo frontal.36
Vários estudos mostraram que o sistema nervoso desempenha um papel na psoríase.A concentração de fibras nervosas na pele da psoríase é alta e os níveis de CGRP e SP derivados dos nervos sensoriais são altos.Portanto, as evidências clínicas que mostram a remissão da psoríase após a perda da inervação estão aumentando, e o dano ao sistema nervoso ou a função do nervo apóiam essa hipótese.37 A BoNT-A reduz a liberação neurogênica de CGRP e SP, o que pode explicar as observações clínicas subjetivas da doença.38 Em camundongos KC-Tie2 adultos, a injeção intradérmica de BoNT-A pode reduzir significativamente os linfócitos da pele em comparação com o infiltrado placebo e melhorar significativamente a acantose.37 No entanto, há muito poucos relatos clínicos publicados e estudos observacionais, e nenhum deles é controlado por placebo.Entre 15 pacientes com psoríase inversa, Zanchi et al.38 relataram boa resposta ao tratamento com BoNT-A;no entanto, foram utilizados os resultados da autoavaliação do paciente e avaliação da fotografia de infiltração e avaliação do eritema.Portanto, Chroni e cols.39 apontaram várias preocupações sobre o estudo, incluindo a falta de indicadores quantitativos para estimar melhorias (como escores de AF).O autor levantou a hipótese de que a BoNT-A tem um bom efeito na redução da sudorese local nas dobras, como a doença de Hailey-Hailey, onde o efeito da BoNT-A é devido à redução da sudorese.40-42 A capacidade da BoNT-A de prevenir a hiperalgesia No entanto, a liberação de neuropeptídeos leva a menos dor e coceira nos pacientes.43
Off-label, a BoNT tem sido usada para tratar várias doenças de pele bolhosas, como doença de pele bolhosa por IgA linear, doença de Weber-Cockayne e doença de Hailey-Hailey.Injeções de BoNT-A, tacrolimus oral, laser de ablação de granada de alumínio e ítrio e BoNT-A contendo érbio têm sido usados ​​para tratar a doença de Hailey-Hailey nas áreas submama, axilar, inguinal e interglútea.Após o tratamento, os sintomas clínicos melhoraram e a faixa de dose é de 25 a 200 U a cada 3 a 6 meses.42,44 No caso relatado, uma mulher de meia-idade com epidermólise bolhosa regional foi injetada 50 U por axila em seu pé e 100 U foram injetados em uma paciente com IgA bolhosa linear Pé de paciente jovem com doença de pele.45,46
Em 2007, Kontochristopoulos e cols.47 trataram efetivamente a área submamária de uma paciente de 59 anos, utilizando a BoNT-A como tratamento adjuvante para a doença de Darier pela primeira vez.Em outro caso em 2008, uma criança pequena com envolvimento anogenital grave foi benéfica na redução da sudorese na área abrasada.48 Sua infecção concomitante foi tratada com 10 mg de acitretina e antibióticos e antifúngicos por dia, mas sua qualidade de vida era baixa e seu desconforto persistia.Três semanas após a injeção de toxina botulínica, seus sintomas e lesões clínicas melhoraram significativamente.
O nevo écrino é um hamartoma cutâneo raro caracterizado por um aumento no número de glândulas écrinas, mas sem desenvolvimento de vasos sanguíneos.Devido a esta última característica, o nevo écrino é diferente de outras doenças como o hamartoma écrino angiomatoso.49 Pequenos sinais de sudorese são mais comuns nos antebraços, com poucos problemas de pele, mas existem áreas localizadas de hiperidrose.50 A ressecção cirúrgica ou a medicação tópica são os tratamentos mais populares, dependendo do tamanho da cobertura e da entidade da hiperidrose.Honeyman e cols.51 documentaram uma criança de 12 anos com pequenos nevos sudoríparos congênitos no punho direito que eram resistentes a antitranspirantes tópicos.Devido ao tamanho do tumor e sua localização anatômica, a ressecção cirúrgica foi excluída.A hiperidrose torna desafiadora a participação em atividades sociais e intelectuais.Os pesquisadores optaram por injetar 5 U de BoNT-A em intervalos de 0,5-1 cm.Os autores não especificaram quando ocorreu a primeira resposta ao tratamento com BoNT-A, mas disseram que, após um ano, notaram que o número de suores foi reduzido significativamente para uma vez por mês e a qualidade de vida do paciente melhorou.Lera e cols.49 trataram um paciente com baixa qualidade de vida e escore HDSS de 3 no antebraço com pequenos nevos sudoríparos (HDSS) (grave).BoNT-A (100 UI) foi reconstituído em 2,5 mL de solução salina estéril contendo cloreto de sódio a 0,9% e injetado na área de teste de iodo.Após 48 horas, a paciente notou redução da sudorese, com melhores resultados na terceira semana.O escore HDDS cai para 1. Devido à recorrência da sudorese, o tratamento com BoNT-A foi repetido nove meses depois.No tratamento do hamartoma hemangioma exócrino, a terapia com injeção de BoNT-A é útil.52 Embora essa condição seja rara, é fácil ver o quão importante é para essas pessoas terem opções de tratamento viáveis.
A hidradenite supurativa (HS) é uma doença crônica da pele caracterizada por dor, cicatrizes, seios nasais, fístulas, nódulos inflamados, e aparece nas glândulas apócrinas do corpo em fases tardias.53 A fisiopatologia da doença não é clara, e suposições anteriormente aceitas sobre o desenvolvimento de HS estão sendo questionadas.A oclusão do folículo piloso é fundamental para os sintomas da HS, embora o mecanismo que causa a oclusão não seja claro.Como resultado da inflamação subsequente e uma combinação de disfunção imune congênita e adaptativa, o HS pode desenvolver danos à pele.54 Um estudo de Feito-Rodriguez et al.55 relatou que a BoNT-A tratou com sucesso a EH pré-púbere em meninas de 6 anos.O relato de caso de Shi et al.56 observou que a BoNT-A foi tratada com sucesso no estágio -3 HS de uma mulher de 41 anos.Um estudo recente de Grimstad et al.57 avaliou se a injeção intradérmica de BoNT-B é eficaz para HS em 20 pacientes.O DLQI do grupo BoNT-B aumentou de uma mediana de 17 na linha de base para 8 em 3 meses, enquanto o DLQI do grupo placebo diminuiu de 13,5 para 11.
Notalgia parestésica (NP) é uma neuropatia sensorial persistente que afeta a área interescapular, especialmente o dermátomo T2-T6, com prurido na parte superior das costas e sintomas cutâneos relacionados a fricção e arranhões.A BoNT-A pode ajudar a tratar a coceira local, bloqueando a liberação da substância P, um mediador da dor e da coceira.58 O relato de caso de Weinfeld59 avaliou a eficácia da BoNT-A em dois casos.Ambos foram tratados com sucesso com BoNT-A.Um estudo de Perez-Perez et al.58 avaliou a eficácia da BoNT-A em 5 pacientes com diagnóstico de DN.Após a injeção intradérmica de BoNT, vários efeitos foram observados.A coceira de nenhum indivíduo foi completamente aliviada.O ensaio clínico randomizado (ECR) de Maari e cols.60 avaliou a eficácia e segurança da BoNT-A em pacientes com DN na Canadian Dermatology Research Clinic de julho de 2010 a novembro de 2011. O estudo não confirmou os efeitos benéficos da BoNT-A.Injeção intradérmica na dose de até 200 U para reduzir o prurido em pacientes com DN.
Pompholyx, também chamado de eczema de hiperidrose, é uma doença vesicular bolhosa recorrente que afeta as palmas das mãos e solas dos pés.Embora a fisiopatologia dessa condição não seja clara, ela agora é considerada um sintoma de dermatite atópica.61 Trabalho molhado, sudorese e obstrução são os fatores predisponentes mais comuns.62 O uso de luvas ou sapatos pode causar dor, queimação, coceira e desconforto nos pacientes;infecções bacterianas são comuns.Swartling e cols.61 descobriram que pacientes com hiperidrose palmar tratados com BoNT-A melhoraram o eczema das mãos.Em 2002, publicaram os resultados de um estudo envolvendo dez pacientes com dermatite vesicular bilateral das mãos;uma mão recebeu injeção de BoNT-A e a outra serviu como controle durante o seguimento.O tratamento teve resultados bons ou excelentes em 7 de 10 pacientes.Dos 6 pacientes, Wollina e Karamfilov63 usaram corticosteroides tópicos em ambas as mãos e injetaram 100 U de BoNT-A por via intracutânea nas mãos mais severamente afetadas.No tratamento das mãos da terapia combinada, os autores descobriram que a coceira e as bolhas diminuíram rapidamente.Eles atribuíram a eficácia da BoNT-A ao impetigo devido ao seu efeito não transpirante e inibição da SP.
O vasoespasmo do dedo, também conhecido como síndrome de Raynaud, é difícil de tratar e geralmente é resistente a medicamentos de primeira linha, como bosentana, iloprost, inibidores da fosfodiesterase, nitratos e agente bloqueador dos canais de cálcio.Procedimentos cirúrgicos que envolvem recuperação e desligamento, como a simpatectomia, são invasivos.O fenômeno de Raynaud associado à esclerose primária e primária tem sido tratado com sucesso pela injeção de BoNT.64,65 Os investigadores observaram que 13 pacientes experimentaram alívio rápido da dor e as úlceras crônicas cicatrizaram dentro de 60 dias após receberem 50-100 U de BoNT.Injeções foram dadas a 19 pacientes com fenômeno de Raynaud.66 Após seis semanas, a temperatura da ponta dos dedos tratada com BoNT aumentou significativamente em comparação com a injeção de solução salina normal, indicando que a BoNT é benéfica para o tratamento do vasoespasmo relacionado ao fenômeno de Raynaud.67 Atualmente, existem procedimentos padronizados de injeção usados;de acordo com um estudo, as injeções nos dedos, punhos ou ossos metacarpais distais não levaram a resultados clínicos significativamente diferentes, embora sejam eficazes no tratamento do vasoespasmo relacionado ao fenômeno de Raynaud.68
50-100 U de BoNT-A por axila, administrados por via intradérmica em formato de grade, podem ser usados ​​para tratar a hiperidrose axilar primária.Os resultados clínicos são visíveis dentro de uma semana e duram de 3 a 10 meses.A maioria dos pacientes está satisfeita com o tratamento.Os pacientes devem ser informados de que até 5% dos casos apresentarão sudorese compensatória moderna.69,70 A BoNT também pode tratar eficazmente a hiperidrose palmar e plantar (Figura 5A e B).
Figura 5 A imagem clínica de alto nível (A) mostra um jovem universitário com hiperidrose palmar difusa que está ansioso com essa doença e não responde à medicação.Pacientes semelhantes que receberam tratamento com toxina botulínica demonstraram resolução completa da hiperidrose (B).(Tecnologia: Após confirmação pelo teste de amido iodo; 100 unidades, 2,5 mL de BoNT-A intradérmico foram injetados uma vez por mão. Um total de dois cursos semelhantes com 15 dias de intervalo produziu uma resposta significativa com duração de 6 meses).
Cada dedo tem 2-3 posições de injeção, e as injeções devem ser dispostas em uma grade com uma distância de 1 cm.BoNT-A pode ser administrado a cada mão na faixa de 75-100 unidades e a cada pé na faixa de 100-200 unidades.Os resultados clínicos podem levar até uma semana para se tornarem aparentes e podem durar de três a seis meses.Antes de iniciar o tratamento, os pacientes devem ser informados sobre os potenciais efeitos colaterais das injeções de BoNT nas palmas das mãos e nos pés.Após a injeção na palma, o paciente pode relatar fraqueza.Por outro lado, as injeções plantares podem dificultar a caminhada, especialmente se os bloqueios nervosos forem realizados antes do tratamento com BoNT.71,72 Infelizmente, 20% dos pacientes com hiperidrose plantar não respondem ao tratamento após receberem injeções de BoNT.72
Em estudos recentes, a BoNT tem sido usada para tratar a hiperidrose de uma nova maneira.Em um caso, um paciente do sexo masculino com úlcera por pressão recebeu 100 U de injeções de BoNT-A na fenda glútea a cada 6-8 meses para reduzir a produção de suor e a maceração da ferida;a integridade da pele foi mantida Por mais de dois anos, não houve deterioração clínica da lesão por pressão.73 Outro estudo utilizou 2.250 U de BoNT-B para ser injetado no couro cabeludo occipital, couro cabeludo parietal, couro cabeludo da testa e testa, bem como nas áreas perioral e periocular em um padrão de tira para tratar a hiperidrose craniofacial pós-menopausa.O DLQI dos pacientes que receberam BoNT-B melhorou em 91% dentro de três semanas após o tratamento, enquanto a qualidade de vida dos pacientes que receberam placebo diminuiu 18%.74 A injeção de BoNT é eficaz no tratamento da salivação e da síndrome de Frey.Os otorrinolaringologistas costumam realizar o tratamento devido à localização anatômica da injeção.75,76
O suor colorido pode ser uma condição claramente perturbadora para o paciente.Embora esta doença seja muito rara;o envolvimento da face e axilas pode agravar o dilema do paciente.Muitos relatos de casos e publicações indicam que a BoNT-A é eficaz após ser injetada em apenas 7 dias.77-79
O cheiro desagradável da hiperidrose nas axilas e o odor corporal podem ser embaraçosos ou repugnantes.Isso pode até ter um impacto negativo no espaço mental e na confiança do paciente.Recentemente, Wu et al.relataram que após a injeção intradérmica de BoNT-A, o mau cheiro nas axilas foi quase completamente eliminado.80 Em outro estudo prospectivo contemporâneo;Foram recrutados 62 adolescentes com diagnóstico dermatológico de odor primário nas axilas.82,25% dos pacientes sentiram que o mau cheiro foi significativamente reduzido após a injeção de BoNT-A na área axilar.81
O Meh é identificado por lesões císticas benignas únicas ou múltiplas em mulheres de meia-idade, localizadas principalmente na área central da face, com longo curso da doença e flutuações sazonais.Meh geralmente aparece em condições de sol e está associado à hiperidrose.Muitos pesquisadores observaram resultados anormais nesses casos após a injeção de BoNT-A.82 ao redor da lesão.
A neuralgia pós-herpética (NPH) é a complicação neurológica mais comum da infecção por herpes zoster, sendo mais comum em pessoas com mais de 60 anos.A BoNT-A produz diretamente efeitos pan-inibitórios nas terminações nervosas locais e regula a diafonia microglia-astrocítica-neuronal.Muitos estudos notaram que, após receber o tratamento com BoNT-A, os pacientes cuja dor é reduzida em pelo menos 30% a 50% reduziram significativamente os escores de sono e a qualidade de vida.83
O líquen simples crônico é descrito como prurido focal excessivo sem causa óbvia.Isso pode debilitar muito o paciente.O exame clínico dermatológico revelou placas isoladas de eritema, aumento das marcações cutâneas e esfoliação epidérmica.Um recente estudo de referência do Egito mostra que a BoNT-A pode tratar com segurança e eficácia o líquen simples crônico, líquen plano hipertrófico, líquen plano, queimaduras, psoríase reversa e intratabilidade local da neuralgia pós-herpética Prurido.84
Queloides são cicatrizes anormais de tecido que ocorrem após uma lesão.Os quelóides são geneticamente relacionados e muitos tratamentos foram tentados, mas o efeito é limitado.No entanto, nenhum deles está completamente curado.Embora os corticosteroides intralesionais ainda sejam o principal método de tratamento, a injeção intralesional de BoNT-A tornou-se uma excelente alternativa nos últimos dias.A BoNT-A pode reduzir os níveis de TGF-β1 e CTGF e, finalmente, enfraquecer a diferenciação dos fibroblastos.Vários estudos comprovaram o sucesso da BoNT-A no tratamento de queloides.De fato, a série de casos de dois pacientes com queloide relatou uma resposta de 100%, e os pacientes ficaram muito satisfeitos com o uso da injeção intralesional de BoNT-A.85
A onicomicose espessa congênita é uma doença genética rara acompanhada de hiperceratose plantar, hipertrofia ungueal e hiperidrose.Poucos pesquisadores concluíram que a injeção de BoNT-A pode não apenas melhorar a hiperidrose, mas também reduzir a dor e o desconforto.86,87
A queratose transmitida pela água é uma doença incomum.Quando o paciente entra em contato com a água, podem ocorrer pedrinhas brancas espessas nas solas e palmas das mãos e coceira.Vários relatos de casos na literatura mostram o sucesso do tratamento e melhora após o tratamento com BoNT-A, mesmo em casos resistentes.88
Sangramento, edema, eritema e dor no local da injeção podem ser efeitos colaterais da BoNT.89 Esses efeitos colaterais podem ser evitados usando uma agulha mais fina e diluindo BoNT com solução salina.As injeções de BoNT podem causar dores de cabeça;no entanto, eles geralmente desaparecem após 2-4 semanas.Analgésicos sistêmicos podem ser usados ​​para tratar esse efeito colateral.90,91 Náuseas, mal-estar, sintomas gripais e ptose são alguns outros efeitos colaterais registrados.89 Ptose é a área de efeito colateral do uso de BoNT para tratar as sobrancelhas.É causada pela difusão local de BoNT.Essa difusão pode durar várias semanas, mas pode ser resolvida com colírios de agonistas alfa-adrenérgicos.Quando a BoNT é injetada na pálpebra inferior, pode causar ectrópio devido ao processo de difusão local.Além disso, os pacientes que recebem injeções de BoNT para curar padrões de pés de galinha ou coelho (periorbital) podem desenvolver estrabismo devido à injeção inadvertida de BoNT e disseminação local de BoNT.89,92 No entanto, à medida que o efeito paralisante das toxinas desaparece gradualmente, todos esses efeitos colaterais desaparecem gradualmente.93,94
O risco de complicações das injeções cosméticas de BoNT é baixo.Equimose e púrpura são as consequências mais comuns e podem ser reduzidas com a aplicação de compressas frias no local da injeção antes e após a injeção de BoNT.90,91 A BoNT deve ser injetada em dose baixa, a pelo menos 1 cm da borda do osso orbitário inferior, superior ou lateral, com dose adequada.O paciente não deve manipular a área de injeção dentro de 2-3 horas após o tratamento e sentar ou ficar de pé dentro de 3-4 horas após o tratamento.95
A BoNT-A em várias novas formulações está sendo testada atualmente para tratar linhas glabelares e linhas dos olhos.A daxibotulinumtoxinA tópica e injetável tem sido estudada, mas as formulações tópicas têm se mostrado ineficazes.A injeção DAXI entrou no estudo de fase III do FDA, provando que a eficácia e os resultados clínicos no tratamento de linhas glabelares podem ser até 5 semanas mais longos do que a onabotulinumtoxinA.96 LetibotulinumtoxinA está agora no mercado na Ásia e foi aprovado pelo FDA para o tratamento de rugas periorbitais.97 Em comparação com a incobotulinumtoxinA, a letibotulinumtoxinA apresenta maior concentração de proteína neurotóxica por unidade de volume, mas a quantidade de neurotoxina inativa também é maior, o que aumenta o risco de resposta imune.98
Além da nova formulação do BoNT-A, o BoNT-E líquido está sendo estudado porque se diz ter um início de ação mais rápido e uma duração mais curta dos resultados clínicos (14-30 dias).O EB-001 foi considerado seguro e eficaz na redução da aparência das linhas de expressão e na melhora da aparência das cicatrizes na testa após a microcirurgia de Mohs.99 Dermatologistas podem usar esses livros.Além dos propósitos estéticos atuais, as empresas farmacêuticas estão buscando preparações de BoNT-A para tratamento off-label de condições médicas de doenças de pele.
BoNT é um medicamento injetável altamente adaptável que pode ser usado para tratar uma variedade de doenças de pele, incluindo hidradenite supurativa, psoríase, doença de pele bolhosa, cicatrizes anormais, perda de cabelo, hiperidrose e queloides.Em aplicações cosméticas, acredita-se que a BoNT seja segura e eficaz na redução de rugas faciais, especialmente o terço superior das rugas faciais.BoNT A é conhecido por seu uso na redução de rugas no campo cosmético.Embora a BoNT seja geralmente segura, é sempre importante entender o local da injeção, pois as toxinas podem se espalhar e afetar negativamente áreas que não devem ser tratadas.Os médicos devem estar cientes das complicações em áreas específicas ao injetar BoNT nos pés, mãos ou pescoço.Os dermatologistas precisam estar familiarizados com os usos on-label e off-label da BoNT para fornecer aos pacientes tratamentos relevantes e reduzir a morbidade relacionada.A eficácia clínica da BoNT em ambientes off-label e quaisquer possíveis problemas de segurança a longo prazo devem ser avaliados por meio de ensaios clínicos bem projetados.
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Dr. Piyu Parth Naik contribuiu apenas para a redação do manuscrito.O autor fez contribuições significativas em conceito e design, aquisição de dados e interpretação de dados;participou da redação de artigos ou revisou criticamente importantes conteúdos de conhecimento;concordou em submeter à revista atual;finalmente aprovou a versão a ser publicada;e concordou com o trabalho Responsável por todos os aspectos.