A dor neuropática pós-operatória é um problema comum, mesmo que o paciente esteja nas melhores condições.Como outros tipos de dor de lesão nervosa, a dor neuropática após a cirurgia é difícil de tratar e geralmente depende de analgésicos adjuvantes, como antidepressivos e anticonvulsivantes e bloqueadores de nervos.Desenvolvi um tratamento com ácido hialurônico reticulado comercialmente disponível (Restylane e Juvéderm), que proporciona alívio significativo e duradouro sem efeitos colaterais.
O ácido hialurônico reticulado foi usado pela primeira vez para tratar a dor neuropática na Reunião Anual de 2015 da Academia Americana de Medicina da Dor em National Harbor, Maryland.1 Em uma revisão retrospectiva de prontuários de 34 meses, 15 pacientes com dor neuropática (7 mulheres, 8 homens) e 22 síndromes dolorosas foram estudados.A idade média dos pacientes foi de 51 anos e a duração média da dor foi de 66 meses.A pontuação média de dor da escala analógica visual (VAS) antes do tratamento foi de 7,5 pontos (de 10).Após o tratamento, a VAS caiu para 10 pontos (de 1,5) e a duração média da remissão foi de 7,7 meses.
Desde que apresentei meu trabalho original, tratei 75 pacientes com síndromes dolorosas semelhantes (ou seja, neuralgia pós-herpética, síndrome do túnel do carpo e do túnel do tarso, zumbido paralítico de Bell, dor de cabeça, etc.).Devido ao possível mecanismo de ação no trabalho, designei este tratamento como analgesia de matriz neural reticulada (XL-NMA).2 Relato de caso de paciente com dor persistente no pescoço e na mão após cirurgia da coluna cervical.
O ácido hialurônico (AH) é um proteoglicano, um polissacarídeo aniônico linear 3 composto por unidades repetidas de ácido glicurônico e N-acetilglucosamina.Está naturalmente presente na matriz extracelular (MEC) (56%) da pele, 4 tecido conjuntivo, tecido epitelial e tecido nervoso.4,5 Em tecidos saudáveis, seu peso molecular é de 5 a 10 milhões de daltons (Da)4.
O HA reticulado é um cosmético comercial aprovado pelo FDA.É vendido sob as marcas Juvéderm6 (fabricado pela Allergan, teor de HA 22-26 mg/mL, peso molecular 2,5 milhões de daltons)6 e Restylane7 (fabricado pela Galderma), e o teor de HA é de 20 mg/ Mililitros, o peso molecular é 1 milhão de Daltons.8 Embora a forma natural não reticulada de HA seja um líquido e seja metabolizada em um dia, as reticulações moleculares do HA combinam suas cadeias poliméricas individuais e formam um hidrogel viscoelástico, de modo que sua vida útil (6 a 12 meses) e capacidade de absorção de umidade pode absorver 1.000 vezes o seu peso de água.5
Um homem de 60 anos veio ao nosso consultório em abril de 2016. Após receber descompressão cervical posterior C3-C4 e C4-C5, fusão posterior, autotransplante local e fixação interna segmentar posterior, o pescoço continuou e dor bilateral na mão.Parafusos de qualidade em C3, C4 e C5.Sua lesão no pescoço ocorreu em abril de 2015, quando ele caiu para trás no trabalho quando bateu no pescoço com a cabeça e sentiu o pescoço bater.
Após a operação, sua dor e dormência tornaram-se cada vez mais graves, e havia dor intensa e contínua em queimação no dorso das mãos e no pescoço (Figura 1).Durante a flexão do pescoço, fortes choques elétricos irradiaram do pescoço e da coluna para os membros superiores e inferiores.Quando deitado no lado direito, a dormência das mãos é mais grave.
Após a realização de exames de mielografia e radiografia (CR) por tomografia computadorizada (TC), foram encontradas lesões segmentares cervicais em C5-C6 e C6-C7, que irão suportar a dor contínua nas mãos e a natureza mecânica ocasional da flexão do pescoço Dor (ou seja, estados de dor neuropática e espinhal secundários e radiculopatia C6-C7 aguda).
Lesões específicas afetam raízes nervosas bilaterais e segmentos da medula espinhal relacionados na frente, incluindo:
O cirurgião de coluna aceitou a consulta, mas sentiu que não havia nada a oferecer para outra operação.
No final de abril de 2016, a mão direita do paciente recebeu tratamento com Restylane (0,15 mL).A injeção é realizada colocando uma porta com uma agulha de calibre 20 e, em seguida, inserindo uma microcânula de calibre 27 (DermaSculpt) com ponta romba.Para comparação, a mão esquerda foi tratada com uma mistura de lidocaína pura a 2% (2 mL) e bupivacaína pura a 0,25% (4 mL).A dose por local é de 1,0 a 1,5 mL.(Para obter instruções passo a passo sobre este processo, consulte a barra lateral.) 9
Com algumas modificações, o método de injeção é semelhante ao bloqueio nervoso convencional no nível do punho do nervo mediano (MN), nervo ulnar (UN) e nervo radial superficial (SRN) no nível anatômico.Caixa de rapé - a área triangular da mão formada entre o polegar e o dedo médio.Vinte e quatro horas após a operação, o paciente apresentou dormência contínua nas palmas do quarto e quinto dedos da mão direita, mas sem dor.A maior parte da dormência no primeiro, segundo e terceiro dedos desapareceu, mas ainda havia dor nas pontas dos dedos.Escore de dor, 4 a 5).A sensação de queimação nas costas da mão diminuiu completamente.No geral, ele sentiu uma melhora de 75%.
Aos 4 meses, o paciente notou que a dor na mão direita ainda havia melhorado em 75% a 85%, e a dormência lateral dos dedos 1 e 2 era tolerável.Não há reações ou efeitos adversos.Nota: Qualquer alívio da anestesia local na mão esquerda foi resolvido 1 semana após a operação, e sua dor retornou ao nível basal dessa mão.Curiosamente, o paciente notou que, embora a dor em queimação e a dormência na parte superior da mão esquerda após a injeção do anestésico local tivessem diminuído, ela foi substituída por uma dormência muito desagradável e irritante.
Como mencionado anteriormente, o paciente relatou que após receber XL-NMA, a dor neuropática na mão direita melhorou significativamente.O paciente visitou novamente no final de agosto de 2016, quando relatou que a melhora começou a diminuir no final de julho de 2016. Ele propôs uma intervenção aprimorada com XL-NMA para a mão direita, bem como tratamento com XL-NMA para a mão esquerda e o colo do útero -área braquial-bilateral, ombro proximal, área C4 e nível C5-C6.
O paciente visitou novamente em meados de outubro de 2016. Ele relatou que após a intervenção em agosto de 2016, sua dor em queimação em todas as áreas dolorosas foi mantida e completamente aliviada.Suas principais queixas são dor incômoda/severa na superfície da palma e dorso da mão (diferentes sensações de dor - algumas são agudas e outras são incômodas, dependendo das fibras nervosas envolvidas) e aperto ao redor do pulso.A tensão deveu-se a danos nas raízes nervosas da coluna cervical, que envolviam as fibras que formam todos os 3 nervos principais (SRN, MN e UN) na mão.
O paciente notou um aumento de 50% na amplitude de movimento rotacional (ADM) da coluna cervical e uma redução de 50% na dor cervical e no braço na área proximal do ombro C5-C6 e C4.Ele propôs o aumento XL-NMA de MN bilateral e SRN - o UN e a área pescoço-braquial permaneceram melhorados sem tratamento.
A Tabela 1 resume o mecanismo de ação multifatorial proposto.Eles são classificados de acordo com sua proximidade com a antinocicepção variável no tempo – desde o efeito mais direto nos primeiros 10 minutos após a injeção até o alívio duradouro e prolongado observado em alguns casos por um ano ou mais.
O CL-HA atua como uma barreira física protetora, formando um compartimento, atenuando a ativação das atividades espontâneas nas fibras C e aferentes do feixe de Remak, bem como qualquer efase nociceptiva anormal.10 Devido à natureza polianiônica do CL-HA, suas moléculas grandes (500 MDA a 100 GDa) podem despolarizar completamente o potencial de ação devido à magnitude de sua carga negativa e impedir qualquer transmissão de sinal.A correção de incompatibilidade LMW/HMW leva à inflamação da área de regulação da proteína do gene 6 estimulada por TNFα.Isso estabiliza e restaura o distúrbio de diafonia neural imune no nível da matriz neural extracelular e basicamente previne os fatores que se acredita causarem dor crônica.11-14
Essencialmente, após lesão ou lesão da matriz neural extracelular (ECNM), haverá uma fase aguda inicial de inflamação clínica óbvia, acompanhada de edema tecidual e ativação de nociceptores de fibras Aδ e C.No entanto, uma vez que essa condição se torna crônica, a inflamação do tecido e a diafonia do nervo imunológico se tornarão persistentes, mas subclínicas.A cronicização ocorrerá por meio da reentrada e de um ciclo de feedback positivo, mantendo e mantendo o estado pró-inflamatório, pré-dor, e impedindo a entrada na fase de cicatrização e recuperação (Tabela 2).Por causa da incompatibilidade LMW/HMW-HA, pode ser auto-sustentável, o que pode ser o resultado de aberrações do gene CD44/CD168 (RHAMM).
Neste momento, a injeção de CL-HA pode corrigir a incompatibilidade LMW/HMW-HA e causar interrupção circulatória, permitindo que a interleucina (IL)-1β e o TNFα induzam o TSG-6 a regular a inflamação, regulando e regulando negativamente o LMW- HA e CD44.Isso permite a progressão normal para a fase anti-inflamatória e analgésica do ECNM, porque o CD44 e o RHAMM (CD168) agora são capazes de interagir corretamente com o HMW-HA.Para entender esse mecanismo, consulte a Tabela 2, que ilustra a cascata de citocinas e a neuroimunologia associada à lesão de ECNM.
Em resumo, CL-HA pode ser considerado como uma forma Dalton supergigante de HA.Portanto, aprimorou e manteve repetidamente as funções padrão de recuperação e cura da biologia molecular de HMW-HA do corpo, incluindo:
Ao discutir este relato de caso com meus colegas, muitas vezes me perguntavam: “Mas como o efeito muda no tratamento periférico longe da lesão no pescoço?”Neste caso, as lesões conhecidas de cada CR e CT mielografia Reconhecimento ao nível da medula espinhal segmentos C5-C6 e C6-C7 (raízes nervosas C6 e C7, respectivamente).Essas lesões danificam a raiz nervosa e a parte anterior da medula espinhal, de modo que são uma parte próxima da fonte conhecida da raiz nervosa radial e da medula espinhal (ou seja, C5, C6, C7, C8, T1).E, claro, eles vão suportar a dor constante nas costas das mãos.No entanto, para entender melhor isso, o conceito de entrada de entrada deve ser considerado.16
A neuralgia aferente é simplesmente “...Apesar da redução ou insensibilidade a estímulos nocivos externos (hipoalgesia ou analgesia) para a parte do corpo, dor espontânea severa na parte distal do corpo da lesão”.16 Pode ser causada por qualquer dano ao sistema nervoso, tanto central quanto periférico, incluindo cérebro, medula espinhal e nervos periféricos.Acredita-se que o nervo aferente seja devido à perda de informação da periferia para o cérebro.Mais especificamente, há uma interrupção na informação sensorial aferente que chega ao córtex através do trato espinotalâmico.O domínio deste feixe inclui a transmissão da dor ou estímulo nociceptivo concentrado ao tálamo.Embora o mecanismo preciso ainda seja pouco compreendido, o modelo é muito adequado para a situação em questão (ou seja, essas raízes nervosas e segmentos da medula espinhal não são completamente aferentes ao nervo radial).
Portanto, aplicando-o na dor em queimação no dorso da mão do paciente, conforme o mecanismo 3 da Tabela 1, deve ocorrer lesão para iniciar o estado pró-inflamatório, pré-nocivo da cascata de citocinas (Tabela 2).Isso virá de danos físicos às raízes nervosas afetadas e aos segmentos da medula espinhal.No entanto, uma vez que ECNM é uma entidade neuroimune contínua e difusa que envolve todas as estruturas neurais (ou seja, é um todo), os neurônios sensoriais afetados das raízes nervosas C6 e C7 afetadas e segmentos da medula espinhal são contínuos e o contato do membro e o contato neuroimune em o dorso de ambas as mãos.
Portanto, o dano à distância é essencialmente o resultado do estranho efeito do ECNM proximal à distância.15 Isso fará com que CD44, CD168 (RHAMM) detecte HATΔ e libere citocinas inflamatórias IL-1β, IL-6 e TNFα, que ativam e mantêm a ativação de fibras C distais e nociceptores Aδ quando apropriado (tabela 2, #3) .Com o dano de ECNM em torno do SRN distal, XL-NMA agora pode ser usado com sucesso para intervenção in situ para obter correção de incompatibilidade CL-HA LMW/HMW-HA e regulação de inflamação ICAM-1 (CD54) (Tabela 2, # 3- #5 ciclo).
No entanto, é realmente gratificante obter de forma confiável um alívio duradouro de sintomas graves e persistentes por meio de tratamentos seguros e relativamente minimamente invasivos.A técnica geralmente é de fácil execução, e o aspecto mais desafiador pode ser identificar os nervos sensoriais, as redes neurais e o substrato a ser injetado ao redor do alvo.No entanto, com a padronização da tecnologia baseada em manifestações clínicas comuns, isso não é difícil.
Horário da postagem: 12 de agosto de 2021