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Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Natalia Zdanowska, Ewa Wygonowska, Waldemar Placek Departamento de Dermatologia, Doenças Sexualmente Transmissíveis e Imunologia Clínica, Universidades de Warmia e Mazury em Olsztyn, Polônia Boletim informativo: Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Dermatologia, Departamento de Doenças Transmissíveis e Imunologia Clínica do sexo, Universidade de Warmia e Mazury, Olsztyn, Polônia.Wojska Polskiego 30, Olsztyn, 10-229, PolishTel +48 89 6786670 Fax +48 89 6786641 Email [email protected] Resumo: O ácido hialurônico (HA) é um glicosaminoglicano, um componente natural da matriz extracelular.A mesma estrutura da molécula em todos os organismos é sua principal vantagem, pois tem a menor possibilidade de ser transformada em imunogenicidade.Portanto, devido à sua biocompatibilidade e estabilidade no local de implantação, é a formulação ideal mais próxima para ser utilizada como preenchedor.Este artigo inclui uma discussão do mecanismo subjacente da resposta imune adversa do HA, bem como o mecanismo de resposta após a vacinação contra SARS-CoV-2.De acordo com a literatura, procurou-se sistematizar a resposta imune adversa com manifestações sistêmicas em AH.A ocorrência de reações imprevisíveis ao ácido hialurônico indica que elas podem não ser consideradas neutras ou não alergênicas.Alterações na estrutura química do AH, aditivos e tendência individual nos pacientes podem ser a causa de reações imprevisíveis, levando a graves consequências para a saúde.Preparações de origem desconhecida, purificação deficiente ou contendo DNA bacteriano são particularmente perigosas.Portanto, o acompanhamento a longo prazo dos pacientes e a seleção de preparações aprovadas pela FDA ou EMA são muito importantes.Os pacientes muitas vezes não conhecem as consequências de operações mais baratas realizadas por pessoas sem conhecimento adequado usando produtos não registrados, portanto, o público deve ser educado e leis e regulamentos devem ser introduzidos.Palavras-chave: Ácido hialurônico, preenchedores, inflamação retardada, síndrome autoimune/auto-inflamatória induzida por adjuvante, SARS-CoV-2
O ácido hialurônico (AH) é um glicosaminoglicano, um componente natural da matriz extracelular.É produzida por fibroblastos dérmicos, células sinoviais, células endoteliais, células musculares lisas, células adventícias e oócitos e liberada no espaço extracelular circundante.1,2 A mesma estrutura de moléculas em todos os organismos é sua principal vantagem, que está associada ao menor risco de imunogenicidade.A biocompatibilidade e a estabilidade do local de implantação o tornam uma escolha quase ideal para toda a série de preenchedores.Devido à expansão mecânica do tecido após a injeção e posterior ativação dos fibroblastos da pele, tem a vantagem significativa de poder estimular a produção de novo colágeno.2-4 O ácido hialurônico é altamente hidrofílico, tem as características especiais de ligar moléculas de água (mais de 1000 vezes seu próprio peso) e forma uma conformação estendida com um volume enorme em relação ao peso.Também pode formar condensação mesmo em concentrações muito baixas.cola.Faz com que os tecidos se hidratem rapidamente e aumentem o volume da pele.3,5,6 Além disso, a hidratação da pele e o potencial antioxidante do ácido hialurônico podem promover a regeneração das células da pele e estimular a produção de colágeno.5
Ao longo dos anos, observou-se que a popularidade dos procedimentos cosméticos com substâncias como o AH continuou a aumentar.De acordo com dados da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética (ISAPS), mais de 4,3 milhões de procedimentos estéticos foram realizados com HA em 2019, um aumento de 15,7% em relação a 2018. A Sociedade Americana de Dermatologia (ASDS) relata que os dermatologistas realizaram 2,7 milhões de injeções de preenchimento dérmico em 2019. 8 A implementação de tais procedimentos está se tornando uma forma muito lucrativa de atividade remunerada.Portanto, devido à falta de leis e regulamentos em muitos países/regiões, cada vez mais pessoas prestam esses serviços, geralmente sem treinamento ou qualificação adequados.Além disso, existem formulações competitivas no mercado.Podem ser mais baratos, de qualidade inferior e não terem sido aprovados pelo FDA ou EMA, o que é um fator de risco para o desenvolvimento de novos tipos de reações adversas.De acordo com um estudo realizado na Bélgica, a maioria das 14 amostras ilegais testadas continha muito menos produtos do que o especificado na embalagem.9 Muitos países têm áreas cinzentas de procedimentos cosméticos ilegais.Além disso, esses procedimentos não são registrados e nenhum imposto a pagar é pago.
Portanto, há muitos relatos de eventos adversos na literatura.Esses eventos adversos geralmente levam a problemas consideráveis de diagnóstico e tratamento e consequências imprevisíveis para os pacientes.7,8 A hipersensibilidade ao ácido hialurônico é particularmente importante.A patogênese de algumas reações não foi totalmente elucidada, de modo que a terminologia na literatura não é uniforme, e muitos consensos sobre o manejo das complicações ainda não incluíram tais reações.10,11
Este artigo inclui dados da revisão de literatura.Identifique artigos de avaliação pesquisando no PubMed usando as seguintes frases: ácido hialurônico, preenchimentos e efeitos colaterais.A busca continua até 30 de março de 2021. Encontrou 105 artigos e analisou 42 deles.
O ácido hialurônico não é específico do órgão ou da espécie, portanto, pode-se supor que não causa reações alérgicas.12 No entanto, é importante lembrar que o produto injetado também inclui aditivos, e o ácido hialurônico é obtido por meio da biossíntese bacteriana.
Também foi demonstrado que as propensões individuais podem levar ao risco de reações adversas imunomediadas tardias associadas a preenchimentos dérmicos em pacientes portadores dos haplótipos HLA-B*08 e DR1*03.Esta combinação de subtipos HLA está associada a um aumento de quase quatro vezes na probabilidade de reações adversas (OR 3,79).13
O ácido hialurônico existe na forma de multiparticulados, seu design é simples, mas é uma biomolécula multifuncional.O tamanho do AH afeta o efeito oposto: pode ter propriedades pró-inflamatórias ou anti-inflamatórias, promover ou inibir a migração celular e ativar ou interromper a divisão e diferenciação celular.14-16 Lamentavelmente, não há consenso sobre a divisão do AH.O termo para tamanho molecular.14,16,17
Ao utilizar produtos HMW-HA, vale lembrar que a hialuronidase natural desencadeia sua degradação e promove a formação de LMW-HA.HYAL2 (ancorado na membrana celular) cliva HA de alto peso molecular (> 1 MDa) em fragmentos de 20 kDa.Além disso, se a hipersensibilidade ao AH começar, a inflamação promoverá sua degradação adicional (Figura 1).
No caso de produtos de HA, pode haver algumas diferenças na definição do tamanho molecular.Por exemplo, para um grupo de produtos Juvederm (Allergan), moléculas >500 kDa são consideradas LMW-HA e >5000 kDa – HMW-HA.Isso afetará a melhoria da segurança do produto.18
Em alguns casos, o HA de baixo peso molecular (LMW) pode causar hipersensibilidade 14 (Figura 2).É considerada uma molécula pró-inflamatória.Está abundantemente presente em sítios ativos de catabolismo tecidual, por exemplo, após lesão, desencadeia inflamação por afetar os receptores Toll-like (TLR2, TLR4).14-16,19 Dessa forma, a LMW-HA promove a ativação e maturação de células dendríticas (DC), e estimula vários tipos de células a produzirem citocinas pró-inflamatórias, como IL-1β, IL-6, IL-12 , TNF-α e TGF-β, controla a expressão de quimiocinas e a migração celular.14,17,20 LMW-HA pode atuar como um modelo molecular relacionado ao perigo (DAMP) para iniciar mecanismos imunológicos inatos, semelhantes a proteínas bacterianas ou proteínas de choque térmico.14,21 CD44 serve como uma forma de reconhecimento de padrão de receptor para LMW-HA.Ele existe na superfície de todas as células humanas e pode interagir com outros ligantes, como osteopontina, colágeno e metaloproteinases de matriz (MMP).14,16,17.
Depois que a inflamação diminui e os restos do tecido danificado são eliminados pelos macrófagos, a molécula de LMW-HA é removida por endocitose dependente de CD44.Em contraste, a inflamação crônica está associada a um aumento na quantidade de LMW-HA, de modo que podem ser considerados como biossensores naturais do estado de integridade dos tecidos.14,20,22,23 O papel do receptor CD44 do AH foi demonstrado em estudos sobre a regulação da inflamação em condições in vivo.Em modelos de camundongos de dermatite atópica, o tratamento anti-CD44 inibe o desenvolvimento de condições como artrite induzida por colágeno ou danos à pele.vinte e quatro
O HA de alto peso molecular (HMW) é comum em tecidos intactos.Inibe a produção de mediadores pró-inflamatórios (IL-1β, IL-8, IL-17, TNF-α, metaloproteinases), reduz a expressão de TLR e regula a angiogênese.14,19 HMW-HA também afeta a função dos macrófagos responsáveis pela regulação ao estimular sua atividade anti-inflamatória para melhorar a inflamação local.15,24,25
A quantidade total de ácido hialurônico em uma pessoa de 70 kg é de cerca de 15 gramas, e sua taxa média de renovação é de 5 gramas por dia.Cerca de 50% do ácido hialurônico no corpo humano está concentrado na pele.Sua meia-vida é de 24 a 48 horas.22,26 Portanto, a meia-vida do AH natural não modificado antes de ser rapidamente clivado pela hialuronidase, enzimas teciduais naturais e espécies reativas de oxigênio é de apenas 12 horas.27,28 A cadeia de AH foi desenvolvida para estender sua estabilidade e produzir moléculas maiores e mais estáveis, com maior tempo de residência no tecido (cerca de vários meses) e com propriedades de biocompatibilidade e preenchimento viscoelástico semelhantes.28 A reticulação envolve uma proporção maior de HA combinado com moléculas de baixo peso molecular e uma proporção menor de HA de alto peso molecular.Essa modificação altera a conformação natural da molécula de HA e pode afetar sua imunogenicidade.18
A reticulação envolve principalmente a reticulação de polímeros para formar ligações covalentes, incluindo principalmente esqueletos (-COOH) e/ou hidroxila (-OH).Certos compostos podem promover a reticulação, como éter diglicidílico de 1,4-butanodiol (BDDE) (Juvederm, Restylane, Princess), divinil sulfona (Captique, Hylaform, Prevelle) ou diepoxi octano (Puragen).29 No entanto, os grupos epóxi do BDDE são neutralizados após a reação com o HA, de modo que apenas vestígios de BDDE não reagido (<2 partes por milhão) podem ser encontrados no produto.26 O hidrogel ha reticulado é um material altamente adaptável que pode levar à formação de estruturas 3D com propriedades únicas (reologia, degradação, aplicabilidade).Essas características promovem a fácil distribuição do produto e ao mesmo tempo estimulam a produção de componentes moleculares da matriz extracelular.30,31<>
Para aumentar a hidrofilicidade do produto, alguns fabricantes adicionam outros compostos, como dextrano ou manitol.Cada um desses aditivos pode se tornar um antígeno que estimula a resposta imune.
Atualmente, as preparações de HA são produzidas a partir de cepas específicas de Streptococcus por meio de fermentação bacteriana.(Streptococcus equi ou Streptococcus zooepidemicus).Comparado com preparações de origem animal utilizadas anteriormente, reduz o risco de imunogenicidade, mas não pode eliminar a contaminação de moléculas de proteínas, ácidos nucleicos bacterianos e estabilizadores.Eles podem se tornar antígenos e estimular a resposta imune do hospedeiro, como a hipersensibilidade a produtos de HA.Portanto, as tecnologias de produção de enchimento (como Restylane) focam na redução da contaminação do produto.32
De acordo com outra hipótese, a resposta imune ao AH é causada pela inflamação causada por componentes do biofilme bacteriano, que são transferidos para os tecidos quando o produto é injetado.33,34 O biofilme é composto por bactérias, seus nutrientes e metabólitos.Inclui principalmente as principais bactérias não patogênicas que colonizam a pele saudável ou as membranas mucosas (por exemplo, Dermatobacterium acnes, Streptococcus oralis, Staphylococcus epidermidis).A cepa foi confirmada pelo teste de reação em cadeia da polimerase.33-35
Devido às suas características únicas de crescimento lento e suas variantes chamadas pequenas colônias, muitas vezes é difícil identificar patógenos em cultura.Além disso, seu metabolismo no biofilme pode ser retardado, o que ajuda a evitar os efeitos dos antibióticos.35,36 Além disso, a capacidade de formar a matriz extracelular de polissacarídeos extracelulares (incluindo HA) é um fator preventivo para a fagocitose.Essas bactérias podem permanecer adormecidas por muitos anos, depois serem ativadas por fatores externos e desencadear uma reação.35-37 Macrófagos e células gigantes são geralmente encontrados nas proximidades desses microrganismos.Eles podem ser rapidamente ativados e induzir uma resposta inflamatória.38 Certos fatores, como infecções bacterianas com cepas bacterianas de composição semelhante aos biofilmes, podem ativar microrganismos adormecidos por meio de mecanismos de mimetismo.A ativação pode ser devido a danos causados por outro procedimento de preenchimento dérmico.38
É difícil distinguir entre inflamação e hipersensibilidade tardia causada por biofilmes bacterianos.Se uma lesão esclerótica vermelha aparecer a qualquer momento após a cirurgia, independentemente da duração, deve-se suspeitar imediatamente do biofilme.38 Pode ser assimétrico e simétrico e, às vezes, pode afetar todos os locais onde o AH é administrado durante a cirurgia.Mesmo que o resultado da cultura seja negativo, deve-se usar um antibiótico de amplo espectro com boa penetração na pele.Se houver nódulos fibrosos com resistência crescente, é provável que seja um granuloma de corpo estranho.
O AH também pode estimular a inflamação através do mecanismo de superantígenos.Essa resposta não requer os estágios iniciais da inflamação.12,39 Os superantígenos desencadeiam 40% das células T iniciais e possivelmente a ativação clonal de NKT.A ativação desses linfócitos leva a uma tempestade de citocinas, caracterizada pela liberação de grandes quantidades de citocinas pró-inflamatórias, como IL-1β, IL-2, IL-6 e TNF-α40.
A pneumonia grave, muitas vezes acompanhada de insuficiência respiratória grave, é um exemplo de resposta patológica ao superantígeno bacteriano (enterotoxina estafilocócica B), que aumenta a LMW-HA produzida por fibroblastos no tecido pulmonar.O HA estimula a produção de quimiocinas IL-8 e IP-10, que desempenham um papel importante no recrutamento de células inflamatórias para os pulmões.40,41 Mecanismos semelhantes foram observados no curso de asma, doença pulmonar obstrutiva crônica e pneumonia.O aumento da produção de COVID-19.41 LMW-HA leva à superestimulação de CD44 e à liberação de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias.40 Esse mecanismo também pode ser observado na inflamação causada por componentes do biofilme.
Quando a tecnologia de produção de enchimento não era tão precisa em 1999, o risco de reação retardada após a injeção de HA foi determinado em 0,7%.Após a introdução de produtos de alta pureza, a incidência desses eventos adversos caiu para 0,02%.3,42,43 No entanto, a introdução de preenchedores de AH que combinam cadeias de alta e baixa AH resultou em porcentagens de EA mais altas.44
Os primeiros dados sobre tais reações apareceram em um relatório sobre o uso de NASHA.Trata-se de uma reação de eritema e edema, com infiltração e edema no entorno com duração de até 15 dias.Esta reação foi observada em 1 de 1.400 pacientes.3 Outros autores relataram nódulos inflamatórios mais duradouros, ocorrendo em 0,8% dos pacientes.45 Enfatizaram a etiologia relacionada à contaminação proteica causada pela fermentação bacteriana.De acordo com a literatura, a frequência de reações adversas é de 0,15-0,42%.3,6,43
No caso da aplicação do padrão temporal, muitas são as tentativas de classificar os efeitos adversos do AH.46
Bitterman-Deutsch et ai.classificaram as causas de reações adversas e complicações após a cirurgia com preparações à base de ácido hialurônico.Eles incluem
O grupo de especialistas tentou definir a resposta ao ácido hialurônico com base no tempo de aparecimento após a cirurgia: “precoce” (<14 dias), “tardio” (>14 dias a 1 ano) ou “atrasado” (>1 ano).47-49 Outros autores dividiram a resposta em precoce (até uma semana), intermediária (duração: uma semana a um mês) e tardia (mais de um mês).50 Atualmente, as respostas tardias e tardias são consideradas como uma entidade, denominada resposta inflamatória retardada (DIR), pois suas causas geralmente não são claramente definidas e os tratamentos não estão relacionados à causa.42 A classificação dessas reações pode ser proposta com base na literatura (Figura 3).
O edema transitório no local da injeção imediatamente após a cirurgia pode ser devido ao mecanismo de liberação de histamina em pacientes propensos a reações alérgicas do tipo 1, especialmente aqueles com histórico de doenças de pele.51 Apenas alguns minutos após a administração, os mastócitos são danificados mecanicamente e liberam mediadores pró-inflamatórios para causar edema tecidual e formação de massa de vento.Se ocorrer uma resposta envolvendo mastócitos, um curso de terapia com anti-histamínicos geralmente é suficiente.51
Quanto maior o dano à pele causado pela cirurgia estética, maior o edema, que pode até progredir para 10-50%.52 De acordo com diários de pacientes multicêntricos randomizados duplo-cegos, a frequência de edema após a injeção de Restylane é estimada em 87% do estudo 52,53
As áreas da face que parecem ser particularmente propensas ao edema são os lábios, áreas periorbitais e bochechas.52 Para reduzir o risco, recomenda-se evitar o uso de grandes quantidades de preenchedores, anestesia infiltrativa, massagem ativa e preparações altamente higroscópicas.Aditivos (manitol, dextrano).52
O edema no local da injeção com duração de vários minutos a 2-3 dias pode ser causado pela higroscopicidade do AH.Essa reação geralmente é observada no perilábio e na área periorbitária.49,54 não deve ser confundido com edema causado por um mecanismo muito raro de reação alérgica imediata (angioedema).49
Após a injeção de Restylane (NASHA) no lábio superior, foi descrito um caso de hipersensibilidade ao angioedema.No entanto, o paciente também fez uso de lidocaína a 2%, o que também pode desencadear reações de hipersensibilidade do tipo I.A administração sistêmica de corticosteróides fez com que o edema diminuísse em 4 dias.32
A reação de rápida evolução pode ser devido à hipersensibilidade à contaminação do resíduo proteico de bactérias sintetizadoras de AH.A interação entre o AH injetado e os mastócitos remanescentes no tecido é outro mecanismo para esclarecer o fenômeno da resposta imediata.O receptor CD44 na superfície dos mastócitos é o receptor para HA, e essa interação pode ser importante para sua migração.32,55
O tratamento inclui a administração imediata de anti-histamínicos, GCS sistêmico ou epinefrina.46
O primeiro relatório, publicado por Turkmani et al., descreveu mulheres de 22 a 65 anos submetidas à cirurgia de AH produzida por diferentes empresas.39 As lesões cutâneas manifestam-se por eritema e edema doloroso no local da injeção do preenchedor na face.Em todos os casos, a resposta começa 3-5 dias após a doença semelhante à gripe (febre, dor de cabeça, dor de garganta, tosse e fadiga).Além disso, todos os pacientes receberam administração de HA (2 a 6 vezes) nos 4 anos anteriores ao aparecimento dos sintomas em diferentes partes da face.39
A apresentação clínica da reação descrita (eritema e edema ou erupção cutânea tipo urticária com manifestações sistêmicas) é semelhante à reação tipo III - uma reação de doença pseudo-sérica.Infelizmente, não há relatos na literatura que confirmem essa hipótese.Um relato de caso descreve um paciente com lesão semelhante a erupção cutânea durante a síndrome de Sweet, que é um sinal patológico que aparece 24-48 horas após o local de administração do AH.56
Alguns autores acreditam que o mecanismo da reação se deva à hipersensibilidade tipo IV.A injeção anterior de HA estimulou a formação de linfócitos de memória, e a administração subsequente da preparação desencadeou rapidamente uma resposta de células CD4+ e macrófagos.39
O paciente recebeu prednisolona oral 20-30 mg ou metilprednisolona 16-24 mg diariamente por 5 dias.Em seguida, a dose foi reduzida por mais 5 dias.Após 2 semanas, os sintomas dos 10 pacientes que receberam esteróides orais desapareceram completamente.Os quatro pacientes restantes continuaram com edema leve.A hialuronidase é usada por um mês após o início dos sintomas.39
De acordo com a literatura, muitas complicações tardias podem ocorrer após a injeção de ácido hialurônico.No entanto, cada autor os classificou com base na experiência clínica.Um termo unificado ou classificação não foi desenvolvido para descrever tais reações adversas.O termo edema retardado intermitente contínuo (PIDS) foi definido por dermatologistas brasileiros em 2017. 57 Beleznay et al.introduziram outro termo para descrever essa patologia em 2015: nódulo de início tardio 15,58 e Snozzi et al.: síndrome da resposta inflamatória avançada (LI).58 Em 2020, outro termo foi proposto: Reação de inflamação retardada (DIR).48
Chung et ai.enfatizou que a DIR inclui quatro tipos de reações: 1) reação DTH (corretamente denominada: reação de hipersensibilidade tardia tipo IV);2) reação de granuloma de corpo estranho;3) biofilme;4) infecção atípica.A reação DTH é uma inflamação imune celular tardia, que é uma resposta a alérgenos.59
De acordo com diferentes fontes, pode-se dizer que a frequência desta reação é variável.Recentemente publicou um artigo escrito por pesquisadores israelenses.Eles avaliaram o número de eventos adversos na forma de DIR com base no questionário.O questionário foi preenchido por 334 médicos que deram injeções de HA.Os resultados mostraram que quase metade das pessoas não foram diagnosticadas com DIR, e 11,4% responderam que já haviam observado essa reação mais de 5 vezes.48 No teste de registro para avaliar a segurança, as reações desencadeadas pelos produtos produzidos pela Allergan foram bem documentadas.Após tomar Juvederm Voluma® por 24 meses, aproximadamente 1% dos 103 pacientes monitorados relataram reações semelhantes.60 Durante uma revisão retrospectiva de 68 meses de 4.702 procedimentos, um padrão de resposta semelhante foi observado em 0,5% dos pacientes.Juvederm Voluma® foi usado em 2.342 pacientes.15 Uma porcentagem maior foi observada quando os produtos Juvederm Volbella® foram usados na região do sulco lacrimal e do lábio.Após uma média de 8 semanas, 4,25% (n=17) tiveram recorrências que duraram até 11 meses (média de 3,17 episódios).42 A última análise de mais de mil pacientes submetidos ao tratamento com Vycross para um acompanhamento de 2 anos com preenchedores mostrou que a incidência de nódulos tardios foi de 1%.57 A frequência de resposta de Chung et al. ao relatório é muito crítica.De acordo com os cálculos de estudos prospectivos, a incidência de resposta inflamatória tardia foi de 1,1% ao ano, enquanto em estudos retrospectivos foi inferior a 1% no período de 1 a 5,5 anos.Nem todos os casos notificados são realmente DIR porque não há uma definição precisa.59
A resposta inflamatória retardada (DIR) secundária à administração de preenchimento tecidual ocorre pelo menos 2-4 semanas ou mais tarde após a injeção de HA.42 As manifestações clínicas são na forma de episódios recorrentes de edema sólido local, acompanhados de eritema e sensibilidade, ou nódulos subcutâneos no local da injeção do AH.42,48 Os nódulos podem ser quentes ao toque e a pele ao redor pode ser roxa ou marrom.A maioria dos pacientes tem reações em todas as partes ao mesmo tempo.No caso de já ter usado AH antes, independentemente do tipo de preenchedor ou do número de injeções, é um fator importante que reflete as manifestações clínicas.15,39 As lesões cutâneas são mais comuns em pessoas que já injetaram grandes quantidades de AH.43 Além disso, o edema que o acompanha é mais evidente ao acordar e melhora ligeiramente ao longo do dia.42,44,57 Alguns pacientes (~40%) apresentam manifestações sistêmicas semelhantes à gripe concomitantes.15
Essas reações podem estar relacionadas à contaminação de DNA, proteína e endotoxina bacteriana, mesmo que a concentração seja muito menor que a de HA.15 No entanto, a LMW-HA também pode estar presente em indivíduos geneticamente suscetíveis diretamente ou por meio de moléculas infecciosas relacionadas (biofilmes).15,44 No entanto, o aparecimento de nódulos inflamatórios a certa distância do local da injeção, a resistência da doença ao tratamento antibiótico de longa duração e a exclusão de patógenos infecciosos (cultura e teste de PCR) levantam suspeitas sobre o papel dos biofilmes .Além disso, a eficácia do tratamento com hialuronidase e a dependência da dose de AH indicam o mecanismo de hipersensibilidade tardia.42,44
Uma resposta devido a infecção ou lesão pode levar a um aumento do interferon sérico, o que pode exacerbar a inflamação pré-existente.15,57,61 Além disso, a LMW-HA estimula os receptores CD44 ou TLR4 na superfície de macrófagos e células dendríticas.Ele os ativa e fornece sinais coestimulatórios para as células T.15,19,24 Nódulos inflamatórios associados à DIR ocorrem dentro de 3 a 5 meses após a injeção do preenchedor HMW-HA (com propriedades anti-inflamatórias), que então se decompõem e se transformam em LMW- com propriedades pró-inflamatórias HA.15
O início da reação é mais frequentemente desencadeado por outro processo infeccioso (sinusite, infecção do trato urinário, infecção respiratória, infecção dentária), lesão facial e cirurgia odontológica.57 Essa reação também foi causada pela vacinação e recidivou devido ao sangramento menstrual.15, 57 Cada episódio pode ser causado por desencadeantes infecciosos.
Alguns autores também descreveram a predisposição genética de indivíduos com os seguintes subtipos para responder: HLA B * 08 ou DRB1 * 03,4 (aumento de quatro vezes no risco).13,62
As lesões relacionadas ao DIR são caracterizadas por nódulos inflamatórios.Eles devem ser diferenciados de nódulos, abscessos (amolecimento, flutuações) e reações granulomatosas (nódulos inflamatórios duros) causados por biofilmes.58
Chung et ai.propõem o uso de produtos de AH para testes cutâneos antes do procedimento planejado, embora o tempo necessário para interpretar os resultados do teste possa ser de 3-4 semanas.59 Eles recomendam especificamente esses testes em pessoas que tiveram eventos adversos.Eu já notei antes.Se o teste for positivo, o paciente não deve ser tratado novamente com o mesmo preenchimento de AH.No entanto, pode não eliminar todas as reações porque geralmente são causadas por fatores desencadeantes, como infecções concomitantes que podem ocorrer a qualquer momento.59
Horário da postagem: 28 de setembro de 2021